Lexique

Cette clause, prévue dans la majorité des contrats permet le renouvellement automatique du contrat, chaque année sans qu'aucune formalité soit nécessaire. Vous avez en revanche la possibilité d'y mettre fin annuellement à condition d'en faire la demande dans les délais prévus au contrat ( en général, 2 mois avant la date d'échéance principale).

Appelé également Tarif de Responsabilité, c'est une base de calcul : un tarif fixé par votre Régime de Sécurité sociale pour calculer votre remboursement. C'est le Tarif de Convention dans le cas des praticiens et des é tablissements conventionnés et le Tarif d'autorité dans le cas des praticiens et établissements non conventionnés. Il est souvent inférieur à votre dépense réelle, notamment pour l'optique, le dentaire et certains spécialistes.

Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés. Par exemple , pour une consultation chez un dermatologue conventionné, la base de remboursement en 2001 était de 22.87€, c’est ce qu’on appelle le tarif de convention. Pour un salarié , le régime obligatoire remboursera 70% du tarif d’autorité, soit 16.01€.

Tarif de convention si l’on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.
Tarif d’autorité si l’on parle des soins réalisés par un praticien non conventionné.

Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés. Par exemple , pour une consultation chez un dermatologue non conventionné, la base de remboursement en 2001 était de 1.22€, c’est ce qu’on appelle le tarif d’autorité. Pour un salarié , le régime obligatoire remboursera 70% du tarif d’autorité, soit 0.85€.

C'est le taux que va appliquer votre régime obligatoire sur le tarif de base pour vous rembourser. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.

* Cas d'infirmités multiples suite à un seul et même accident:
Les assureurs appliquent généralement la méthode dite de "Balthazar", dont l'objectif est d'affecter un pourcentage à une infirmité, puis d'estimer successivement les autres infirmités par rapport à la capacité restante.
Par exemple, suite à un accident l'assuré subi 2 infirmités:
- jambe droite 5%
- jambe gauche 7%
Son taux d'invalidité sera vraisemblablement calculé comme suit:
- Jambe droite 5% de 100% = 5%
- capacité restante 100% - 5% = 95%
- jambe gauche: 7% de 95% = 7.36%
- capacité restante: 95%- 7.36% = 87.64%
L'incapacité retenue sera: 100 - 87.64% = 12,36%
La méthode d'évaluation doit clairement figurer dans votre police d'assurance.

Les primes d'assurances servent d'assiette à la perception d'une taxe d'assurances et, selon la nature de la garantie, de diverses taxes parafiscales. La part des taxes varie entre 7, 9, 18, 24 ou 30 % du montant de la prime dite nette. Certaines assurances en sont exonérées. Les taxes parafiscales servent à alimenter les fonds de garantie ainsi que le budget de la sécurité sociale. Les cotisations d'assurances ne sont pas assujetties à la TVA, vous remarquerez sur vos appels de cotisation que la ligne "taxes "prend de la place ! Il faut savoir que votre assureur n'est, généralement, que le collecteur de ces fonds qui sont destinés à plusieurs organismes: il faut compter premièrement avec la taxe fiscale de 18% applicable sur toutes les garanties, ensuite viennent les contributions au profit de la sécurité sociale: 15% et au profit du Fonds de garantie Automobile (cf. Définition): 1.90% prélevés sur la garantie responsabilité civile. Enfin, vient la taxe attentat applicable aux assurances de biens: 10 Frs. Etc…

c'est ce qui reste à la charge de l'assuré social. C'est donc l'écart entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité Sociale. C'est ce qui n'a pas été remboursé par la Sécurité Sociale et qui peut faire l'objet d'un remboursement complémentaire grâce à une complémentaire maladie ( une "mutuelle").

Deux personnes sont parties au contrat : l'assureur et l'assuré. Le tiers, c'est autrui, c'est-à-dire toute personne non engagée par le contrat et qui sera donc susceptible d'être indemnisée dans le cadre de la responsabilité civile. Il peut y avoir plusieurs assurés pour un même contrat : par exemple, l'assurance de responsabilité civile familiale couvre la responsabilité de tous les membres de la famille. Si le souscripteur est différent de l'assuré, il n'est pas non plus considéré comme un tiers. La notion de tiers est importante à définir car seuls les tiers ont vocation à être indemnisé au titre de la responsabilité civile. Reportez-vous au contrat pour savoir exactement qui est tiers et qui ne l'est pas. Source : CDIA

Employeurs ou travailleurs indépendants exerçant une profession non salariée (commerçants, artisans, professions libérales et exploitants agricoles) bénéficiant d’un régime obligatoire d’assurance maladie.